DÉROULEMENT DE L’EXAMEN D’UN CHAMP VISUEL

C’est le seul examen qui permet de connaître la façon dont le nerf optique fonctionne. En effet, que l’aspect de l’examen clinique du nerf optique semble normal ou pas, il n’est pas possible de savoir si l’information visuelle passe bien. « Si vous regardez une main qui a l’air normale, vous ne savez pas si elle est paralysée ou non, vous devez demander à la personne de fermer la main pour le savoir ». Le champ visuel explore la capacité du nerf à transmettre l’information visuelle.
L’analyse du champ visuel permet de déterminer l’étendue de l’espace que peut voir chaque œil.

Le glaucome détruit progressivement des paquets de fibres optiques. Dans la zone qui correspond à ce manque de fibres, le glaucomateux ne percevra pas d’image. Au début de la maladie, ces points déficitaires (scotomes) ne sont pas perçus par le patients car peu étendus et situés souvent dans des zones finalement peu utilisées (dans la région du nez). La destruction progressive du nerf optique se manifeste donc par une diminution du champ visuel, au départ périphérique, qui évolue progressivement et lentement vers les zones supérieures et inférieures du champ visuel, et enfin vers le centre. Dans le glaucome évolué le patient voit comme dans un trou de serrure, sans vision latérale. Le patient glaucomateux n’est gêné dans sa vie de tous les jours qu’à un stade très tardif de la maladie, car le cerveau compense le déficit par l’autre œil et des mécanismes de « fausses » reconstitutions.

L’examen du champ visuel est donc le seul examen qui permette de savoir si la maladie a déjà retenti sur la vision périphérique (puisque le patient n’a pas conscience des déficits). Cet examen est donc indispensable pour le diagnostic du glaucome. Une fois le diagnostic établi, il permet de définir le stade de la maladie et ensuite, au fil du temps de savoir si le glaucome est stabilisé ou évolutif.

Malheureusement cet examen n’est pas facile à réaliser et demande une attention importante de la part du patient. Il est toujours difficile de se rendre compte si le champ visuel est « réussi ». On ne juge pas de l’évolution du glaucome sur un seul examen. Si le patient est fatigué, l’examen peut être légèrement faussé, les réponses sont incohérentes, et l’examen sera refait plus tard. Le champ visuel doit donc être interprété avec l’ensemble des autres examens.

CHAMP VISUEL NORMAL LE PATIENT VOIT	LE PATIENT NE VOIT PLUS DANS LA ZONE NOIRE DÉTRUITE PAR LE GLAUCOME

Le but est de tester l’intégralité des fibres visuelles qui composent le nerf optique. Elles s’étalent sur toute la surface interne de l’œil.
Des points lumineux sont présentés sur écran alors que le patient se tient assis, la tête fixe. Il est nécessaire pendant tout le déroulement de l’examen de fixer sur le fond de l’écran au centre, un repère lumineux fixe.

Des points apparaissent successivement à différents endroits de la coupole, parfois au centre parfois sur les côtés. Ils sont de tailles et d’intensités lumineuses variables.

Le patient signale qu’il perçoit le point présenté en appuyant sur un bouton, sans les chercher du regard. L’apparition d’un point peut être accompagné ou non d’un bruit de l’appareil.

PATIENT AU CHAMP VISUEL

Pour chaque point, on teste la limite entre visible et invisible. C’est la raison pour laquelle certains points sont difficiles à distinguer. Il est ainsi possible d’établir un seuil de sensibilité. On dit qu’il existe un scotome, si le patient n’a pas vu des points qui seraient normalement vus, à cet endroit donné.

Pendant la réalisation du champ visuel, il est possible de cligner occasionnellement, le point non vu pendant la brève fermeture des yeux est le plus souvent retesté. En cas de réponse incohérente, les points seront aussi présentés à nouveau, au cours du même examen. En cas de fatigue ou de gêne, pour arrêter l’appareil, il faut garder le bouton appuyé. Il est toujours possible de demander à l’opérateur de faire une pause.

DU DIAGNOSTIC AU SUIVI

La prise en compte de l’ensemble des éléments de ce bilan, comprenant la mesure de la pression intra-oculaire, la pachymétrie, la gonioscopie, l’analyse du nerf optique et du champ visuel, sert à établir le diagnostic de glaucome, son type. Cela permet de mettre en œuvre le traitement adapté à chaque patient, pour atteindre la pression intra oculaire cible, afin de ralentir au mieux l’évolution de la maladie glaucomateuse.
Cependant il est difficile de prédire la rapidité d’évolution de la maladie car chaque patient glaucomateux a une vitesse d ‘évolution personnelle, en fonction du type de glaucome mais aussi du terrain (c’est à dire de l’ensemble des problèmes de santé qui peuvent retentir aussi sur les yeux).

Certains patients sont uniquement à risque de glaucome, en raison d’antécédents familiaux par exemple, devront répéter régulièrement ce bilan, tous les 2 ans par exemple, car les risques de glaucome augmentent avec l’âge.

D’autres présentent une pression intra-oculaire élevée isolée sans atteinte du nerf optique ni du champ visuel (on appelle hypertonie oculaire simple). Le traitement est alors conseillé si l’hypertonie est importante, ou s’il existe des facteurs de risque de glaucome (antécédents familiaux de glaucome, myopie, facteurs de risque vasculaire..).

Le bilan complet sera alors répété tout les ans .
Devant un glaucome avéré qui présente des lésions du nerf optique et du champ visuel, la surveillance peut être annuelle, semestrielle voir trimestrielle, en fonction de la gravité du glaucome.

Le suivi d’un glaucome se fait grâce à l’examen du nerf optique et des fibres optiques, et au champ visuel. Les logiciels de suivi informatique de l’OCT et du champ visuel permettent de dépister des aggravations même infimes des examens, mais pour cela, il est nécessaire de répéter régulièrement les examens. Certains signes de l’examen clinique nous indiquent que le glaucome n’est pas équilibré comme la présence d’une hémorragie au niveau du nerf optique, qui est un signe très caractéristique. En cas d’aggravation, il faudra augmenter le traitement ou envisager la chirurgie.

la micro-hémorragie du nerf optique signe un glaucome non équilibré
LA MICRO-HÉMORRAGIE DU NERF OPTIQUE
SIGNE UN GLAUCOME NON ÉQUILIBRÉ
Il faut cependant savoir que le nombre des fibres optique diminue naturellement avec l’âge, même en l’absence de glaucome. Mais chez un patient non glaucomateux, le stock restant de fibres visuelles à la fin de sa vie reste suffisant pour ne pas avoir de retentissement sur la vision. La stabilisation de la maladie glaucomateuse n’empêche donc pas cette petite dégradation due à l’âge.

Il est donc toujours préférable de dépister et traiter le glaucome à un stade peu évolué, pour que le nombre de fibres optique restant soit suffisant pour ne pas sentir le poids des années. Malheureusement lorsque le glaucome est dépisté à un stade sévère, le nerf optique étant déjà très altéré, le patient pourra ressentir un déficit de son champ visuel même si la maladie est stabilisée au mieux.